様式第５号（第９関係）

年　　月　　日

普代村長　　　　　　様

　　〒　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

普代村太陽光発電システム等導入促進事業補助金実績報告書
年　　月　　日付普代村指令第　　号で補助金の交付決定通知があった標記事業が完了したので報告します。

記

１　設置場所　
所在地	普代村	
建築区分	□新築住宅　　　　□既築住宅　　　　□建売住宅
※電気自動車購入の場合記入不要	

２　設備の種類
□太陽光発電システム（３へ記入） □蓄電池システム（４へ記入） □電気自動車（５へ記入）	

３　太陽光発電システム
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	年　　月　　日	

４　蓄電池システム
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	年　　月　　日	

５　電気自動車
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
納車年月日	年　　月　　日	

添付書類（チェック）
太陽光発電システム	蓄電池システム	電気自動車	項目	
□	□		・各設備の設置状況を確認できる写真
（設置前及び設置後の写真）	
□	□		・各設備の設置に要した経費に係る領収書の写し	
□	□		・電力会社との系統連結及び余剰電力の売電に関する契約書の写し	
		□	・自動車検査証の写し	
		□	・購入に係る車両本体価格の支払いが確認できる書類の写し
（注文書、契約書、領収書等）	
□	□	□	・その他村長が必要と認める書類